Le fonctionnement

, par Scribe

La concertation

Elle permet d’améliorer l’offre de services d’aides et de soins grâce à un rôle d’observatoire du territoire. La concertation des partenaires permet de faire remonter les besoins non couverts, les doublons, ou les dysfonctionnements sur un territoire. Il y a trois niveaux de concertation :
-  La table clinique : c’est le niveau des professionnels de terrain qui se réunissent autour de situations cliniques individuelles. Elle a un rôle d’expertise et de synthèse, mais également de collecte d’informations cliniques pour les tables tactique et stratégique, ce qui alimente la connaissance du territoire.
-  La table tactique : c’est le niveau des responsables de structures du territoire. Elle permet d’analyser le service rendu, d’ajuster l’offre, et si besoin d’interpeller la table stratégique.
-  La table stratégique : c’est le niveau des décideurs et financeurs. Son rôle est d’ajuster les mécanismes de planification et de réguler l’offre de services sur le territoire.

Le guichet intégré

Il permet une meilleure lisibilité de l’offre d’accompagnement, d’aide et de soins, et l’optimisation de l’utilisation des ressources. Afin de simplifier le parcours des usagers et de leurs aidants sur le territoire, les partenaires du guichet intégré élaborent des outils communs entre les services d’aides et de soins et mettent en place une communication formalisée entre eux. Les partenaires s’engagent à analyser la situation de la personne dans toutes ses dimensions afin de l’orienter vers la bonne ressource et éviter la déperdition d’information. Cette démarche repose impérativement sur une première analyse multidimensionnelle des situations rencontrées par chacun et une connaissance réciproque des missions des autres partenaires. Ainsi, chaque partenaire de la MAIA, qu’il s’agisse d’une institution, d’un professionnel libéral ou d’un prestataire de service, peut délivrer une information complète et utile à son public et l’orienter efficacement.

La gestion des cas complexes

Au sein des MAIA, les « gestionnaires de cas » sont des nouveaux professionnels spécialisés dans la prise en charge de situations complexes à domicile. Préférentiellement d’un profil assistant de services sociaux, infirmier, ou travailleur social de niveau 3, ils devront suivre une spécialisation et obtenir leur diplôme inter universitaire (DIU) de coordonnateur de soins en gérontologie. Pouvant être sollicités par les différents partenaires du territoire, les gestionnaires de cas accompagnent au long cours et de façon intensive les personnes et leurs aidants. La complexité de la maladie d’Alzheimer et des autres situations de dépendance nécessite une prise en charge globale et l’articulation des différents professionnels médico-sociaux et sanitaires. Le gestionnaire de cas, spécifiquement formé à ce travail de coordination, se consacre au suivi individualisé des personnes qui en ont le plus besoin. Un nombre de dossiers limité (maximum 40) lui est confié afin qu’il puisse consacrer à chacun tout le temps nécessaire. Il est l’interlocuteur privilégié de la personne, de son entourage et du médecin traitant, et assure ce travail de liaison entre les équipes multidisciplinaires œuvrant pour la personne. Il veille à l’adéquation de la prise en charge à domicile afin de prévenir l’urgence et il soutient les aidants.