La Gestion de Cas Complexe

, par Frédéric Targe

Comment est composé le service ?

Le service de gestion de cas de la MAIA Guyane comprend :
• Le pilote,
• Deux gestionnaires de cas,
• La secrétaire

Quelles sont les missions des gestionnaires de cas ?

La formation de gestionnaire de cas est obligatoire dans le cadre d’un Diplôme Inter Universitaire (DIU) régit par l’arrêté du 16 novembre 2012 (Pour en savoir plus). Celui-ci fixe les référentiels d’activités et de compétences pour exercer la fonction et les missions de gestionnaire de cas, au sein des dispositifs MAIA. Préférentiellement d’un profil assistant de services sociaux, infirmier, ou travailleur social de niveau 3, les gestionnaires de cas ont, après leur formation, pour mission principale le maintien à domicile des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés, et des personnes de plus de 60 ans poly pathologiques en perte d’autonomie fonctionnelle. Les coordonnateurs en gérontologie mettent en place un suivi individualisé pour ces personnes à l’aide d’une expertise multidimensionnelle. Un nombre de dossiers limité (maximum 40 par gestionnaire) leur sont confiés afin qu’ils puissent consacrer à chacun tout le temps nécessaire. Ils sont les interlocuteurs privilégiés de la personne, de son entourage, du médecin traitant, et assurent un important travail de liaison et d’articulation entre les équipes multidisciplinaires et les différents services des partenaires œuvrant pour l’usager. Ils veillent également à l’adéquation de l’accompagnement à domicile afin de prévenir l’urgence et ils soutiennent les aidants.

Quelles sont les fonctions des gestionnaires de cas ?

-  Repérer les niveaux d’alerte de signalements des partenaires MAIA,
-  Evaluer la prise en charge des personnes à domicile,
-  Coordonner la prise en charge personnalisée avec les partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
-  Mettre en place un plan de service individualisé en accord avec la personne aidée et la famille, en lien avec les partenaires.
-  Garantie le soutien et l’accompagnement permanent de la personne, et des familles.

Dans quelles conditions interviennent les gestionnaires de cas ?

Pouvant être sollicités par les différents partenaires du territoire, les gestionnaires de cas accompagnent au long cours et de façon intensive les personnes et leurs aidants. La complexité de la maladie d’Alzheimer et des autres situations de dépendance nécessite une prise en charge globale et l’articulation des différents professionnels médico-sociaux et sanitaires.

Aussi, les gestionnaires de cas interviennent uniquement dans le cadre de situations dites complexes.

Quels sont les critères d’une situation complexe ?

Pour la MAIA Guyane, les partenaires ont choisi qu’une situation complexe devait obligatoirement présenter les trois critères suivants.

La personne souffre d’une ou plusieurs pathologies chroniques évolutives :

Un « problème » de santé ou une maladie nécessitant d’être régulièrement suivie par un médecin pour l’évolution ou la modification du traitement (que ce suivi soit en place ou pas).

La ou les pathologies ont un retentissement sur les actes essentiels de la vie :

Et cela dans au moins une des dimensions suivantes : se nourrir, se vêtir, se laver, se déplacer, aller aux toilettes, communiquer.

Inadaptation persistante de l’aide, professionnelle ou non, aux besoins :

-  Echec partiel ou total de la mise en place de l’aide nécessaire (quelle que soit la cause de ceci : manque de suivi par les professionnels, manque de ressources, refus de la personne, etc…)
OU
-  Isolement familial ou défaut d’entourage
OU
-  Aidants en grande difficulté