Service Gestion de Cas Complexes

Public cible

  • Personnes de plus de 60 ans en perte d’autonomie fonctionnelle, souhaitant continuer à vivre à domicile mais dont les besoins fondamentaux et vitaux ont du mal à être assurés sur un long terme.
  • Personnes atteintes par la maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées sans condition d’âge (HAS recommandations 2011 sur les maladies apparentées).
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Critères d'inclusion et d'exclusion

  1. La personne souffre d’une ou plusieurs pathologies chroniques évolutives : un « problème » de santé ou une maladie nécessitant d’être régulièrement suivie par un médecin pour l’évolution ou la modification du traitement (que ce suivi soit en place ou pas).
  2. La ou les pathologies ont un retentissement sur les actes essentiels de la vie : et cela dans au moins une des dimensions suivantes : se nourrir, se vêtir, se laver, se déplacer, aller aux toilettes, communiquer.
  3. Inadaptation persistante de l’aide, professionnelle ou non, aux besoins :
    -  Echec partiel ou total de la mise en place de l’aide nécessaire (quelle que soit la cause de ceci : manque de suivi par les professionnels, manque de ressources, refus de la personne, etc…) OU
    -  Isolement familial ou défaut d’entourage OU
    -  Aidants en grande difficulté

Mission

  1. Accompagner et suivre au long cours les personnes en situation complexe, dans le respect de leur projet de vie et avec leur consentement.
  2. Être l’interlocuteur privilégié de la personne, de l’entourage, et des professionnels du sanitaire, du social et du médico-social.
  3. Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne dans ses aspects physiques, psychiques, sociaux et fonctionnels.
  4. Veiller à la coordination en collaboration avec le médecin traitant et l’ensemble des professionnels sans se substituer à ceux-ci.

Intervention

-  Evaluation multidimensionnelle
-  Mise en place d’un plan de Service Individualisé
-  Mise en œuvre des services et coordination des interventions avec Co-responsabilisation de celles-ci
-  Concertation clinique

Organisation

- 5 jours sur 7, 8 h 17h.
- Suivi qualitatif à long terme
- Interpellation et orientation par les professionnels du guichet intégré MAIA Guyane

Compétences mobilisables

2 Gestionnaires de cas
1 Secrétaire
1 Pilote

Zone d'intervention

Territoire MAIA Guyane : Cayenne, Rémire-Montjoly, Matoury, Montsinery-Tonégrande, Macouria, Kourou, Sinnamary, St-Elie, Iracoubo