Demande de sortie de la Gestion de Cas Complexe

, par Frédéric Targe, Scribe

Attention !
Ce document n’est à remplir que si vous souhaitez mettre fin à l’intervention de votre interlocuteur unique. Vous devez alors le lui remettre ou l’envoyer à l’adresse suivante :

MAIA Guyane
Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des personnes malades Alzheimer et apparenté
26B, avenue de la Liberté 97300 Cayenne
Tél : 0594 35 87 29 - Fax : 0594 35 79 93 - Mail : contact@maia-guyane.org

Je soussigné(e) :

Nom :
Prénom :
Domiciliée :

Souhaite quitter le Service de « Gestion de cas complexe » à compter de ce jour.

Fait à Le :

Signature de la personne et/ou Signature de
accompagnée : son représentant légal :

  • CODE DE L’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES
  • L’article L311-3 relatif au libre choix de la personne dans les prestations qui lui sont offertes.
  • CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
  • L’article L1111-4 relatif à l’information des personnes et au consentement libre et éclairé.
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